Plaidoyer du CNOSF pour une pleine compétence orthogénique des sages-femmes

Dans un monde où les droits des femmes ne sont jamais acquis, les sages-femmes se mobilisent chaque jour pour les garantir. Par essence, la sage-femme accompagne les femmes dans leur grossesse quelle qu’en soit l’issue. Ainsi, depuis la loi santé de janvier 2016, les sages-femmes peuvent prescrire et pratiquer des IVG médicamenteuses. Cependant, l’accès à l’IVG en France est encore trop insuffisant et inégal. Dès lors, le Conseil national de l’Ordre des sages-femmes plaide pour la pleine compétence orthogénique des sages-femmes.

Aujourd’hui, le délai moyen entre la prise de contact avec le professionnel de santé et la réalisation effective se raccourcit (7,4 jours d’après une enquête auprès des ARS). Mais les inégalités d’accès à l’IVG persistent et même se renforcent.

De moins en moins de centres
La fermeture de nombreuses maternités a conduit à une diminution du nombre d’établissements de santé pouvant pratiquer une IVG instrumentale. Il existe de nombreuses zones de tension et parfois même, selon la saisonnalité, des zones blanches. La période estivale est très régulièrement problématique même dans de grandes agglomérations tel que Lyon.

La méthode médicamenteuse est de plus en plus imposée
Selon le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes, moins de 4 femmes sur 10 ont pu choisir la méthode de leur avortement. La loi du 17 janvier 2013 réaffirme pourtant le droit pour les femmes de choisir de la méthode d’avortement : par aspiration ou par voie médicamenteuse. Mais aujourd’hui, 66% des IVG pratiquées France ont été réalisées par la méthode médicamenteuse.

Absorber des comprimés n’est pas forcément la solution la plus pratique, ni la plus discrète. Il y a une possibilité importante de saignements pendant 3 à 10 jours qui peuvent potentiellement compliquer la reprise du travail mais aussi la faculté de garder secrète son IVG auprès de son entourage pour les femmes qui le désirent. Cela est particulièrement vrai pour les mineures isolées qui désirent recourir à l’avortement.

Parfois, la clause de conscience est utilisée pour refuser la méthode instrumentale dans des services hospitaliers. C’est pourquoi certains établissements affichent des taux d’IVG médicamenteuses à 100%. La liberté de choix de la méthode de l’IVG par la femme se retrouve limitée.

Une mauvaise organisation des avortements tardifs
Les avortements tardifs réalisés entre 12 et 14 semaines d’aménorrhée ont représenté selon la DREES seulement 5 % des IVG pratiquées en France en 2017. Mais chaque année, 3000 à 5000 femmes partent avorter à l’étranger. Ces avortements ont pour origine une mauvaise information des femmes, des parcours de soins inadaptés et l’absence de possibilité d’effectuer une IVG instrumentale. Il s’agit pourtant de la méthode recommandée et la moins traumatisante pour des interruptions tardives. En 2018, 13 % des établissements publics n’ont pas réalisé d’IVG tardive.

Depuis la loi santé de janvier 2016, la sage-femme est compétente pour prescrire et pratiquer l’IVG médicamenteuse. Hors des établissements de santé, la sage-femme peut pratiquer l’IVG dans la limite du délai de 7 semaines d’aménorrhée, c’est-à-dire 5 semaines de grossesse. Si l’IVG médicamenteuse est pratiquée à l’hôpital, le délai peut être prolongé jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée.

Pour exercer cette compétence, la sage-femme doit justifier d’une pratique suffisante et régulière des interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses dans un établissement de santé, attestée par le directeur de cet établissement sur justificatif présenté par le responsable médical concerné.

Aujourd’hui, 3,5% des sages-femmes libérales sont conventionnées avec un établissement pour pratiquer les IVG médicamenteuses, soit un peu plus de 200 sages-femmes. Elles ont réalisé 5100 avortements en 2018. Cela représente 10% des IVG hors établissement de santé. En 2018, il y a eu 224.300 interruptions volontaires de grossesse en France.

Le CNOSF plaide en faveur de la possibilité pour les sages-femmes de réaliser des IVG instrumentales dans les établissements de santé. Cette évolution permettrait de donner une pleine compétence à la sage-femme en matière d’orthogénie. Cette proposition est la plus à-même de garantir le droit des femmes à disposer de leur corps et de leur permettre de choisir librement la méthode pour arrêter la grossesse. Elle permettra de lutter contre les inégalités territoriales d’accès à l’IVG.

L’IVG instrumentale, un geste endo-utérin
La sage-femme qui a une connaissance parfaite de la physiologie est compétente et formée pour pratiquer des gestes endo-utérins comme la pose de stérilet, la délivrance artificielle ou la révision utérine. L’IVG instrumentale est un geste endo-utérin. Depuis 2016, l’Organisation mondiale de la santé préconise l’intervention autonome des sages-femmes dans l’IVG instrumentale au premier trimestre de la grossesse.

La sage-femme est un personnel médical capable de réaliser les IVG instrumentales des femmes en bonne santé, dès lors qu’elle a suivi une formation complémentaire et répond à des qualifications professionnelles.

Un préalable : une formation complémentaire et une pratique suffisante
La capacité d’effectuer une IVG instrumentale ne peut pas être ouverte à l’ensemble des sages-femmes. Pour pouvoir exercer pleinement cette compétence, la sage-femme devra à la fois suivre une formation complémentaire lui permettant de réaliser l’ensemble des actes nécessaires à un avortement instrumental mais aussi avoir des expériences minimales spécifiques. Il s’agira notamment d’une formation à la pratique des échographies, de l’aspiration et de l’anesthésie locale et d’avoir des expériences en bloc gynécologique et dans un centre de planification familiale.

Des risques similaires pour les deux méthodes
Selon les Recommandations pour la pratique clinique (RPC) de 2016 du CNGOF, les taux de succès, de complications et d’effets secondaires sont très similaires entre l’IVG médicamenteuse et instrumentale. Ce rapport réaffirme également que le risque de décès à la suite d’une IVG est de l’ordre de moins d’une femme pour 100 000, soit largement inférieur au risque de décès en post-partum, estimé à 10 femmes pour 100 000 naissances vivantes par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale en 2017.

Peu importe la méthode, l’hémorragie constitue le principal risque. Il reste néanmoins très rare et ne survient dans 1 % des IVG. Pour l’IVG par aspiration (instrumentale), le risque de perforation utérine demeure « exceptionnel » et estimé entre 0,4 et 0,9 % par la HAS.

Pour le CNOSF, l’objectif de cette demande est de disposer de praticiens supplémentaires formés et volontaires pour offrir aux femmes un véritable choix et de réduire les inégalités d’accès à l’IVG.