Le droit de prescription

Conformément aux articles L.4151-1 à L4151-4 du code de la santé publique (CSP), les sages-femmes peuvent prescrire, aux femmes et aux nouveau-nés:
– les médicaments et les dispositifs médicaux ( article L.4151-4 du CSP) ;
– les examens strictement nécessaires à l’exercice de leur profession (article L.4151-4 du CSP) ;
– les vaccins (article L.4151-2 du CSP) ;
– les arrêts de travail (article L.321-1 du Code de la sécurité sociale- CSS ).

La sage-femme dispose d’une liberté de prescription, reconnue par le code de déontologie de la profession, dans les limites de son champ de compétence.
Lorsqu’elle prescrit, la sage-femme engage sa responsabilité professionnelle tant d’un point de vue déontologique que légal.

La sage-femme est libre de prescrire les médicaments définis par le décret n°2022-325 du 5 mars 2022 fixant la liste des médicaments et des dispositifs médicaux que les sages-femmes peuvent prescrire.

Le décret précité remplace l’arrêté du 12 octobre 2011 fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes. D’une part, ce décret modifie et élargit la liste des médicaments que les sages-femmes sont habilitées à prescrire, notamment dans le cadre de la compétence des sages-femmes en matière de gynécologie de prévention. D’autre part, ce dernier intègre une nouvelle catégorie de patients concernés : les hommes partenaires des patientes.

La liste des médicaments est déterminée pour chaque catégorie de patients, à savoir :

– Les femmes, en primo-prescription, pour le renouvellement de la prescription faite par un médecin, et en cas d’urgence dans l’attente de l’intervention d’un médecin (article annexe 41-4 aux articles D.4151-31 à D.4151-34 du CSP – tableau I).

– Les nouveau-nés, en primo-prescription et en cas d’urgence dans l’attente d’un médecin (article annexe 41-4 aux articles D.4151-31 à D.4151-34 du CSP – tableau II). Précisons que le la liste des médicaments que les sages-femmes peuvent prescrire en primo-prescription a été étendu au «Nirsévimab » et aux « immunoglobulines spécifique anti-HBs en association avec le vaccin contre l’hépatite B chez le nouveau-né de mère porteuse de l’antigène HB » ( par le décret n°2023-878 du 14 septembre 2023).

– Les hommes partenaires de leurs patientes, pour certains médicaments relatifs au traitement des infections sexuellement transmissibles, en primo-prescription (article annexe 41-4 aux articles D.4151-31 à D.4151-34 du CSP – tableau III).

– L’entourage de l’enfant ou de la femme enceinte, concernant les produits de substitution nicotiniques (article annexe 41-4 aux articles D.4151-31 à D.4151-34 du CSP – tableau V). [Pour la définition de la notion d’entourage, cf. encart précédant sur la vaccination]

La sage-femme doit s’assurer de l’inscription du médicament sur la liste selon la catégorie de patients, de la conformité de la prescription avec le résumé des caractéristiques des produits (article D4151-31 du CSP) et établir une ordonnance indiquant certaines mentions obligatoires ( inscrites à l’article R5132-3 du CSP), après avoir examiné le patient.

La sage-femme peut également prescrire des dispositifs médicaux strictement définis à article annexe 41-4 aux articles D.4151-31 à D.4151-34 du CSP ( tableau VI).

Désormais, les sages-femmes peuvent prescrire les dispositifs d’autosurveillance de la glycémie (lecteur de glycémie, bandelettes d’autocontrôle de la glycémie, autopiqueur, lancettes) et les pessaires. Toutefois, précisons que l’extension du champ de prescription en matière de dispositif médicaux n’a pas pour effet d’étendre le champ de compétence des sages-femmes en matière de diabète gestationnel.

Références :
– Article L.4151-4 du CSP :
https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000043424013
– Article D1451-31 à D4151-34 du CSP :
https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000045301049/#LEGISCTA000045301049
– Décret n°2022-325 du 5 mars 2022 fixant la liste des médicaments et des dispositifs médicaux que les sages-femmes peuvent prescrire :
https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000045300092

-Décret n° 2023-878 du 14 septembre 2023 modifiant la liste des classes thérapeutiques ou médicaments autorisés aux sages-femmes pour leur usage professionnel ou leur prescription auprès des nouveau-nés figurant dans le tableau II de l’annexe 41-4 du code de la santé publique :
https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000048074498

– Annexe n°41-4 aux articles D.4151-31 à D.4151-34 du CSP, définissant la liste des médicaments et des dispositifs médicaux la sage-femme est autorisée à prescrire (crée par le décret n°2022-325 du 5 mars 2022 fixant la liste des médicaments et des dispositifs médicaux que les sages-femmes peuvent prescrire) :
https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000045301090/2022-07-24
– Article R5132-3 du CSP :
https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000041579588
– Article R5121-21 du CSP :
https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000025788171/

La sage-femme peut prescrire les vaccins et pratiquer la vaccination dans les conditions prévues aux articles L.4151-2 D.4151-25 du Code de la santé publique (modifié par le décret du 8 aout 2023 relatif aux compétences vaccinales des sages-femmes).
Dans ce cadre, les vaccins concernés sont déterminés par l’arrêté du 8 août 2023 « fixant la liste des vaccinations que les sages-femmes sont autorisées à prescrire et à pratiquer vaccins que certains professionnels sont autorisés à prescrire et à administrer ».

Ainsi, les sages-femmes peuvent :
-Prescrire l’ensemble des vaccins du calendrier vaccinal à toutes les personnes pour lesquelles ces vaccinations sont recommandées, à l’exception des vaccins vivants atténués chez les personnes immunodéprimées ;

-Administrer l’ensemble des vaccins du calendrier vaccinal en vigueur à toutes les personnes pour lesquelles ces vaccinations sont recommandées ;

-Prescrire et administrer les vaccins contre la grippe saisonnière à toute la population (personnes ciblées ou non par les recommandations).

Désormais, les vaccins que la sage-femme est en droit de prescrire ou d’administrer ne concernent plus exclusivement les femmes, les mineurs et l’entourage de la femme enceinte : ils sont étendus à toutes les personnes pour lesquelles les vaccinations sont recommandées et visent l’ensemble des vaccins inscrit dans ce calendrier (dans les conditions définies dans le paragraphe précédent). La sage-femme doit donc se référer au calendrier des vaccinations en vigueur préalablement à la prescription ou l’administration du vaccin concerné.

Précisons que la sage-femme doit inscrire la dénomination du vaccin dans le carnet de santé, le carnet de vaccination ou le dossier médical partagé du patient ou délivrer une attestation de vaccination à ce dernier, et le cas échéant, transmettre l’information au médecin traitant du patient en l’absence de dossier médical partagé ( sous réserve d’obtenir le consentement de ce dernier).

Liens utiles :
– Article L.4151-2 du CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000038886717
– Article D.4151-25 du CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000032633359/
– La liste des vaccins que la sage-femme est autorisée à prescrire (arrêté du 8 août 2023 fixant la liste des vaccins que certains professionnels de santé et étudiants sont autorisés à prescrire ou administrer et la liste des personnes pouvant en bénéficier en application des articles L. 4311-1, L. 4151-2, L. 5125-1-1 A, L. 5126-1, L. 6212-3 et L. 6153-5 du code de la santé publique) :
https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000047949119
– Le calendrier des vaccinations et des recommandations vaccinales 2024 :
https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier_vaccinal_avr2024.pdf

Aucun texte ne définit de manière exhaustive les actes ou examens cliniques que la sage-femme est en droit de prescrire (ou de réaliser).

Toutefois, la compétence de la sage-femme est appréciée au regard des articles L4151-1 et L4151-3 du CSP : la sage-femme dispose d’une compétence autonome pour prescrire tous les actes et examens cliniques chez la femme ou le nouveau-né ne présentant pas de situation pathologique, c’est-à-dire dans le cadre de la prévention et du dépistage.

La compétence des sages-femmes est exclue dès lors que la patiente présente une situation pathologique. La sage-femme apprécie en conscience, au cas par cas et au regard de la situation médicale, si la prescription de l’examen entre dans son champ de compétences et ses possibilités (article R4127-313 du CSP). Par suite, en fonction de la situation médicale, par exemple consécutivement aux résultats d’une imagerie, la sage-femme doit orienter la patiente vers un médecin qui établit les éléments diagnostics (article R4127-361 du CSP).

Par ailleurs, la sage-femme doit prescrire et dépister les infections sexuellement transmissibles auprès des femmes, mais aussi de leurs partenaires, conformément à la loi du 26 avril 2021 « visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification ».

La compétence des sages-femmes en la matière est déterminée selon une classification par catégorie d’actes, permettant de déterminer précisément son domaine d’action pour chacune des IST, pour la patiente et son partenaire :
– Dépistage et le cas échéant orientation sans délai vers un médecin ou un service spécialisé (article D.4151-26 et article annexe 41-3, tableau I, du CSP) ;
– Dépistage et traitement en première intention (article D.4151-27 et article annexe 41-3, tableau II, du CSP) ;
– Traitement en première intention uniquement (article D.4151-28 et annexe 41-3, tableau III, du CSP) ;
– Dépistage avec orientation immédiate vers un médecin ou un service spécialisé (article D.4151-29 et annexe 41-3, tableau IV, du CSP).

Références :
– Article D.4151-26 à 30 du CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000045300936/#LEGISCTA000045300936

– Annexe 41-3 aux articles D.4151-26 à D.4151-29 du CSP, définissant la liste des IST que la sage-femme est autorisée à dépister ( et à traiter uniquement): https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000045300960

Les sages-femmes peuvent prescrire des arrêts de travail dans le cadre de la prise en charge de grossesse non pathologique ou d’une interruption volontaire de grossesse (IVG), sans limitation de durée (article L321-1 du Code de la sécurité sociale).

Les sages-femmes peuvent désormais prolonger les arrêts de travail de leurs patientes, dans le respect de leur champ de compétences (l’article L.162-4-4 du Code de la sécurité sociale).

Références :
– Article L.321-1 CSS :
https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000043424004/
– Article L.162-4-4 CSS :
https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000043424008
– Pour plus d’informations, veuillez consulter :
https://www.ordre-sages-femmes.fr/faq/ ; les sages-femmes sont-elles autorisées à prescrire des arrêts de travail ? / les sages-femmes sont-elles autorisées à prolonger les arrêts de travail

Particulièrement attentif au respect d’une certaine cohérence entre l’étendue du droit de prescription des sages-femmes et les évolutions des compétences de la profession, notamment au regard de son rôle en termes de prévention, l’Ordre des sages-femmes s’attache à être acteur du long processus que sont les réformes modificatrices en matière de prescription.